看完美国DRG的控费弊端，我们应该反思什么？

导读：

今天我们接着来总结一下美国DRG的控费弊端，以及在我国DRG支付改革来临之际，我们应该从这些弊端出发，去做哪些思考。

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文 | 王荣、三耳

DRG付费体系搭建起来以后，很快就变成了美国政治家、国会控费的一个手段。控费是为了提供政府其他方面的项目开支。比如政府需要50亿，那这50亿可能就从DRG上面来调整。所以很快DRG就变成了提高政府收入的工具。

但此时政府的DRG系统已经建立起来了，医院已经进入了体系中，跟政府讨价还价的余地并不大。从最初几年，美国医院的利润率大幅增加，到后来利润逐年下降，医院面临财政赤字问题，从Medicare那里拿的钱，不够支付Medicare病人的成本。一直到现在为止，Medicare支付的费用基本上是成本的87%-88%左右。

这样的亏损产生了很大的漏洞，医院通过和商保谈判来提高价钱，墙内损失墙外补。几十年来，美国商保的价钱几乎是医院成本的115%-120%左右。相比之下，商保的费用是Medicare费用的140%-150%。医院和商保之间的价钱完全按照市场价格来定，依据基础是医院在某个地区的势力，以及与保险公司谈判的能力。所以，如果医院的势力比较强，就能够定下比较高的价钱，保险公司实力比较强的，价钱就会稍微压得低一点。从趋势来讲，1984年到现在为止，商保的费用每年都在快速增长，不断上升的保费、医疗费用对商保雇主造成了很大负担，间接导致了美国管理式医疗的兴起。

90年代初，管理式医疗在控费上做得比较成功，后来因为控费过度导致90年代末以后，HMO（健康维护组织）形式开始没落，被一种更加松散的医疗保险商保的形式PPO（健康保险计划）取而代之。另一方面，很多雇主，特别是小雇主，无法承担比较昂贵的医疗费用的保费，所以就直接停止为雇员提供医疗保险，间接导致了没有保险的人群不断增加，从而使美国Medicare给穷人提供的政府保险也不断增加。

控费弊端催生“奥巴马医改”

30多年过去，美国DRG实施了这么多年，有一些问题是可以思考的。首先最值得考虑的就是，DRG的基准费率如何确定。在这一点上，要考虑到每个医院的成本不同，其中有一些在医院控制之内，有一些在医院控制之外，DRG的费率必须要考虑通过一些额外附加费用，把那些医院不能控制的成本补偿给医院。但是那些低效的、浪费的成本在成本运营过程中是能够控制的。通过DRG基准费率的制定，把不必要的成本挤压出去，发挥高效低价的目标。

DRG兴起的时候，1984年是468个DRG组，很多疾病的严重程度并没有被分开。2008年，美国开始实施新一代的DRG——MS-DRG（严重性诊断相关组），把并发症、合并症那些特别昂贵的病和其他没有并发症、合并症的DRG分开，从原来的468个组增加到现在将近800个组。虽然还不是很多，但是因为是针对65岁以上的人群，所以目前来讲也够用了。

以上基本就是DRG在实施过程中要考虑的一些问题。还有一些具体的细节问题，比如美国在考虑DRG的时候，由于工资水平的不同，选择的地区之类的并没有统一的标准，还有一些主观的因素在里面。

1984年，DRG在年开始在美国实行，这是第一个前瞻式的支付体系，从此以后美国在一系列其他的服务上面也采用了类似的思维方式，用这种打包的形式把前瞻式的定价应用在其他的服务上。

首先就是1992年实施的RBRVS（基于资源的相对价值量表），这是一种针对医生的支付体系；其次是2000年开始实行的门诊部门的APC支付体系；在护理方面，1998年开始应用新的前瞻性支付体系Skilled nursing facility，包括2002年开始的长期护理医院。

但是到目前为止，主要的没有被前瞻性支付手段覆盖的，就是在医师办公室里为病人注射药物的这部分。这部分还是按照成本加6%的支付方式来支付，导致成本每年都在快速增长。这些药物实际上包括医生在办公室里给病人，特别是癌症病人注射的一些药。还有一些是在医生办公室里面需要即时混合的一些液体药，所以往往比较昂贵。而且成本加6%这种支付方式也直接导致了医生更倾向于用更贵的药。因为用的药越贵，医生赚得越多。

所以即便美国进行了支付方式的改革，但并没有从根本上变革以服务数量来提供收入的方式，还是Fee-for-service（按服务收费），服务提供越多，医生或医院或服务提供者得到的收入越多。只不过计价单位有了改变，由原来单个的服务变成了打包式的服务。

但是这些还是以提高服务数量来获取更多的收入，思路并没有根本性的改变。再加上美国商保的这漏洞，所以实施DRG在控制医院住院费用方面是有效的。到1990年，美国Medicare住院费用比1983年预期的少了20%左右。

因为存在太多漏洞，DRG对于整个美国医疗费用的控制，实际上的作用非常有限。由于费用不断增长，尤其是商保费用快速增长，所以奥巴马医改2010年提出了一些新的改革措施。

奥巴马医改的主观目标是扩大保险覆盖面，但它提供了两条可以考虑的控费路径，其中第二条就是价值医疗。为此，CMS成立了一个创新中心。这个创新中心试验各种各样不同的价值医疗。如果真的能够节省成本，经过CMS总精算师签字以后，就可以在全国推行。

在所有的机构医疗服务的提供这方面，CMS在每年的费率调整上做了很大文章。以前每年按照成本来调整，比如，去年的费用是100元，今年成本增加了4%，那么今年的费用就是104元。

奥巴马医改提出了一个新的指标，把医院每年增加的生产率这部分剔除。如果生产率增加了0.5%，费用就不是104元，而是103.5元。虽然看起来只是0.5%的差异，但是年复一年，累计效益很大。所以Medicare控费的最大影响不是来自于价值医疗，而是来自于机构医疗服务提供者所引进的生产力的提高。经精算师的测算，75年以后，90%以上的医院都要亏钱。

价值医疗一片混乱，我们应该学什么？

总的来讲，从2010年开始到现在，美国的价值医疗实际上现在是一片混乱。这个混乱我们在之前的文章也讲到了，主要在两个方面：

一是控费的效果很不明显，美国现在最大的是ACO联合责任医疗组织。到目前为止，美国一共省的钱如果是1000万美元，但美国Medicare整体的一年的医疗费用的预算是6000亿美元，如果只剩几千万美元的话，实在是杯水车薪。而且大力投资，最后只剩几千万美元，实际上是得不偿失的。

二是美国所谓的价值医疗，它所采用的价值质量指标有很多很混乱。到现在为止，美国Medicare还没有理清一个头绪，到底什么才是一个合适的质量指标？实际上，美国很多的质量指标是控制医疗过程当中患者的感受等这些方面的表述，实际上应该更多地控制宏观的质量指标，比如健康预期寿命。健康预期寿命和医疗费用的提高联系起来，从宏观角度来控制的话，效果会比控制成百上千的质量指标效果要好得多。

对于我国来讲，要实施DRG，很多细节需要考虑。比如，DRG的费率如何制定和更新；费率里面包括什么，是否包括药物、器材、医生，那些小医院、农村医院是否要排除在外、还是全部包括进去；是采取跟美国一样的全国基准费率，还是按照每个地区的费率历史来调整，不同的选择，有不同的结果。这些因素都要考虑进去。

另外要考虑到的是，为什么当初选择DRG而不是其它控费方式？医疗费用的增长，首要的原因是价格太高，所以DRG通过控制价格的方式来达到控费目的。这对美国来讲是一个很正常的选择。

但是我国的医疗费用增长未必是由于价格过高，也可能是因为用的人太多，用的量太多。所以，出于国情不同，费用增长的原因不同，控费的手段也应该不同。

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