不动产权证书/登记证明遗失(灭失)声明
本人李清因保管不善，将坐落于三岔镇花园街10号楼C幢2单元5层2号，证号编号为监证201200589、简国用(2012)第01812号的不动产权证书遗失，根据《不动产登记暂行条例实施细则》第二十二条的规定申请补发，现声明该不动产权证书作废。
特此声明。
声明人：李清
2018年1月22日