北医三院党委书记金昌晓：DRG是推动医院变革的重要工具（下）

导读：

DRG支付改革如何帮助医院转变绩效管理模式，实现精细化管理？在黑龙江省第二届医保医药管理高峰论坛上，北京大学第三医院党委书记金昌晓，向我们分享了这一内容。

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文 | 给三耳加鸡腿

DRG支付改革“4+26”城市试点已正式启动，包括4个直辖市及26个省地市，全面推广执行在即。医院作为主要参与方，DRG支付改革对其带来的最大影响，莫过于对医院绩效管理模式的冲击。

DRG支付改革与绩效管理

金书记指出，医疗支付制度，是卫生服务购买方（政府、医保、病人）与卫生服务提供方（医疗机构、医务人员）为了达成相关政策目标和合理补偿而共同遵守的一系列行为准则。主要涉及服务包、支付方式和包括合同、问责、激励机制、管理信息系统等在内的相关配套机制。

支付制度的核心作用是通过不同支付方式所产生的直接或间接效果，改变供方和需方行为。要改变医疗系统行为，金书记表示，需要从以下几个方面入手：

运营管理模式：确保财务可行性，如成本控制、流程再造

资源配置：人员构成、资源调整（空间、设备、资金）

服务能力：质量安全，提高诊疗能力，改变治疗模式

绩效激励：与医院管理和运营模式相匹配的激励机制

以上四点，都是医院实现精细化管理的切入点与着力点，其中，绩效管理是核心。绩效管理是医疗支付改革的重要内容，也是医院精细化管理中的关键一环，而当下我国推行的DRG支付改革，正是推动医院改变绩效考核模式，升级绩效管理方式，最终实现精细化管理的重要工具。

绩效管理是核心

金书记表示，医院要通过绩效管理实现战略目标。绩效管理制度推动一系列核心制度的变革，不仅是推进医院精细化管理的重要契机，也是各职能部门和科主任的管理抓手。绩效管理包括学科建设、信息化、资源管理、质量管理、财务管理、科研教学管理、人力资源、客服管理等内容，要理论严谨、方法科学、量化决策、符合常识。

医院绩效考核管理基本思路，要以门诊人次、专家门诊人次、出院人数和手术例数的工作量为基础，以科室管理、核心制度、疾病疑难度、病案质量、临床路径、处方质量、传染病报告、院感防控等质量安全工作为核心，以效率提高、成本控制为切入点，最后进行院科两级核算和考核。

其中，门诊人次、专家门诊人次、出院人数、手术例数既是质量指标，也是效率效益指标，更是核心指标。

细化来说，质量指标包括科室管理、医疗质量、护理质量、处方质量、治疗疑难度、抗生素使用；效率效益指标包括百元固定资产产值、医生人均负担门诊人次、医生人均负担住院床日、平均住院日、床位使用率、同期指标对比情况、计划指标完成情况、成本控制；核心指标除上述内容外，还包括科研工作、教学工作、医德医风。

DRG绩效考核是重要工具

DRG早已从单纯的控费手段，发展成为提升医院管理的工具。那么，DRG支付改革中，医院应该如何通过绩效考核工作来进行医院的精细化管理呢？

金书记指出，DRG的特点在于，它综合考虑了患者病情严重程度和复杂性，能够区分治疗方式的难易程度，是针对短期住院病例的管理工具。可以应用于住院医疗服务绩效评价与医疗费用管理。

同样的疾病，不同的治疗方法，DRG的权重是不一样的。跟现有的按项目付费，有根本的区别。

科学、准确评价医院、临床科室以及医生的临床水平，一直是一个挑战性的问题。医生诊治的病人、科室收治的病人、医院的病例结构，差别很大，如何评价医疗服务绩效，需要一个可行的、普遍认同的办法。

DRG将病例根据临床过程同质、资源消耗相近原则，将不同的病例分组，并赋予权重值，进行量化。不同服务提供者的服务绩效可以进行比较，操作性强。

基于DRGs的医疗服务绩效评价

在这个过程中，如何做费用的给付，根据不同的权重和整体筹资水平来进行调整，对医院来讲还是有很多挑战：

1、临床医生要把原有的一些习惯做进一步的提升：

保证所有相关的次要诊断和所有的相关操作都录入病案首页；

首页中的诊断必须有诊断依据，在病程、检查化验报告中有支持信息；

正确选择主要诊断，即导致患者本次住院的主要原因的疾病或健康状况，有手术治疗的患者主要专断要与主要手术治疗的疾病相一致。一次住院只有一个主要诊断。

2、过去，病案科的工作人员，更多的是在送病例、统计病历、整理病历，现在对编码员有了新的要求，在医生编码的基础上，根据对整个病历的回顾，去做病案编码的校正，这也是工作的一个很重要的组成部分。病案科编码员要做好主要诊断及主要手术、操作的判定：

正确理解医师书写的诊断及手术、操作；

编码知识、实际经验；

了解相关的临床知识，全面了解病人的病历。

3、信息部门是医院改革中的重要参与方，需要密切配合各部门各科室完成工作：

提升医院信息化整体水平；

辅助相关科室做好电子病历与临床路径；

负责管理系统、临床系统的互联互通；

按照统一标准接口修改编码软件系统，保证编码数据准确快速上传。

4、要做DRGs付费制度，对医院来说，也有工作重点：

医院要做好临床路径，强化医疗质量管理，推广主诊医师负责制，开展病种成本核算，加强学科建设，进行内部绩效模式及调整等等。

此外，对医院来说，要做DRGs付费制度的改革，有很多的应用条件，尤其是数据的标准化。要做到以病种管理为核心，需要整合医院的各种数据，建立数据中心。诊断相关组建立在百万级病例数据的基础上，需要一个完整、可靠的住院病人信息系统做支撑。

金书记强调，数据是进行医院管理决策的重要依据，标准统一的数据是核心，重中之重是病案首页，首页字典、诊断标准、手术操作标准、费用分类标准都必须保证完备，且准确无误。

总而言之，DRG医保支付制度改革，能够作为提升医院管理的工具，推动医院走向内涵质量效益增长模式，形成科学的绩效管理模式，最终实现精细化管理。

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